فرم درخواست نمایندگی محصولات الکتروسیستم

 

 مشخصات عمومی 

 

 

 

 

نام فروشگاه یا شرکت
:
 
 
مدیریت
:
 
 
کد ملی
:
 
 
تاریخ تاسیس
:
   
 
 
زمینه فعالیت
:
 
 
وضعیت ملك
:
متراژ ملك
:
     
متر مربع
 
 
امكانات موجود
:
 
 

 

 
 آدرس و تلفن 
 

 

 
 
هر شماره به همراه كد، در یك خط درج شود
 
 
تلفن ثابت
:
 
 
 
تلفن همراه
:
 
 
فکس
:
 
 
 
استان
:
  
 
 
شهرستان
:
 
 
آدرس
:
 
 
كد پستی
:
 
 
 
پست الكترونیك
:
 
 
سایت اینترنتی
:
 
 
محدوده فعالیت
:
 
 
نام شهرهایی که می‌توانید در آنها فعالیت نمایید، هر شهر را در یک خط درج نمایید
 
   
 سایر موارد 
 

 

 
 
شماره حساب ها
:
 
 
 
شماره حساب ها، کارت ها، صاحب حساب و نام بانک
 
 
توضیحات :


 

 

کد امنیتی
:
   
 
کد امنیتی از چپ به راست (نسبت به حروف بزرگ و کوچک حساس نیست)